ВЕНТИЛЯЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Научно-техническая статья

Требования, проектирование, оборудование, инфекционный контроль

Аннотация

В настоящей статье систематизированы научно-технические данные о проектировании, монтаже и эксплуатации систем вентиляции стоматологических учреждений. Рассмотрены источники загрязнения воздуха, специфические для стоматологической практики: аэрозоли высокоскоростных наконечников, меркуросодержащие пары амальгамы, летучие органические соединения от стоматологических материалов, а также биологически опасные аэрозоли, образующиеся при манипуляциях в полости рта. Изложены требования действующей нормативно-правовой базы Российской Федерации, представлены расчётные методы определения воздухообмена, описаны конструктивные решения и оборудование. Отдельное внимание уделено системам инфекционного контроля воздушной среды в условиях угрозы распространения респираторных инфекций.

1. Введение

Стоматологический кабинет представляет собой особую санитарно-гигиеническую среду, в которой персонал и пациенты одновременно подвергаются воздействию широкого спектра физических, химических и биологических факторов. Применение высокооборотных турбинных наконечников (150 000–400 000 об/мин), ультразвуковых скейлеров и воздушно-водяных пистолетов генерирует микробный аэрозоль, содержащий частицы диаметром от 0,5 до 50 мкм, которые способны находиться в воздухе взвешенном состоянии от нескольких минут до нескольких часов и распространяться на расстояние до 1,5–2,0 м от рабочего поля.

Помимо биологических аэрозолей, воздух стоматологического кабинета загрязняется парами стоматологических материалов: метилметакрилата и других мономеров акриловых пластмасс, эвгенола, хлороформа, паров ртути при работе с амальгамой, продуктами сгорания при полимеризации композитов и паяльных работах. Совокупность этих факторов обусловливает повышенную заболеваемость стоматологического персонала болезнями органов дыхания, аллергическими реакциями и хроническими интоксикациями по сравнению с работниками других медицинских специальностей.

Надлежащая система вентиляции является одним из ключевых инструментов инженерного контроля качества воздушной среды в стоматологическом учреждении. Она решает комплекс взаимосвязанных задач: разбавление и удаление биологических аэрозолей, обеспечение нормируемых параметров микроклимата, удаление паров токсичных химических веществ, создание необходимых перепадов давления между зонами с различным санитарным статусом и обеспечение инфекционной безопасности персонала и пациентов. Настоящая статья обобщает требования, предъявляемые к системам вентиляции стоматологических учреждений с позиций современной нормативной базы и научных данных.

2. Источники загрязнения воздушной среды стоматологического кабинета

2.1. Биологические аэрозоли

Стоматологические процедуры с применением роторных инструментов и ирригации генерируют смешанный аэрозоль, состоящий из частиц слюны, крови, тканей зуба, микроорганизмов полости рта и ирригационной жидкости. По дисперсному составу выделяют три фракции:

Фракция	Диаметр частиц	Время витания в воздухе	Распространение
Крупнодисперсная (брызги)	> 50 мкм	Секунды	До 1 м от источника
Среднедисперсная	10–50 мкм	Минуты	1–2 м от источника
Мелкодисперсная (аэрозоль)	< 10 мкм	Минуты–часы	По всему объёму помещения
Взвешенные ядра (droplet nuclei)	< 5 мкм	Часы	По всему зданию через вентиляцию

 

Микробный состав стоматологического аэрозоля включает нормальную микрофлору полости рта (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Lactobacillus spp.), а также потенциально патогенные микроорганизмы — возбудители туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), гриппа, ОРВИ, SARS-CoV-2 и других респираторных инфекций. По данным ряда исследований, концентрация бактерий в воздухе стоматологического кабинета в ходе активных манипуляций может достигать 1 500–3 000 КОЕ/м³, что в 5–10 раз превышает фоновый уровень.

2.2. Пары ртути и амальгама

Несмотря на сокращение применения амальгамы в современной практике, в стоматологических учреждениях, где продолжается установка и удаление амальгамовых реставраций, проблема загрязнения воздуха парами ртути сохраняет актуальность. Ртуть при комнатной температуре обладает значительным давлением насыщенного пара (0,17 Па при 20 °C). При удалении старых амальгамовых пломб высокоскоростным бором с водяным охлаждением концентрация паров ртути в зоне дыхания стоматолога может достигать 50–100 мкг/м³, что превышает предельно допустимую концентрацию (ПДК = 0,01 мг/м³ по ГН 2.2.5.3532-18) в 5–10 раз. Значение ПДК рабочей зоны для ртути металлической — 0,01 мг/м³ (I класс опасности, чрезвычайно опасное вещество).

2.3. Летучие органические соединения (ЛОС)

Широкий спектр стоматологических материалов является источником ЛОС:

•      Метилметакрилат (MMA): мономер акриловых пластмасс для изготовления зубных протезов. ПДК рабочей зоны = 10 мг/м³. Обладает раздражающим, сенсибилизирующим и нейротоксическим действием.

•      Эвгенол: компонент цинк-оксид-эвгенольных цементов и временных пломбировочных материалов. ПДК = 1 мг/м³. Вызывает раздражение дыхательных путей, сенсибилизацию.

•      Формальдегид: входит в состав ряда эндодонтических паст, стерилизующих средств. ПДК = 0,5 мг/м³ (II класс опасности, канцероген). Обязательна местная вытяжная вентиляция.

•      Озон: образуется при работе UV-полимеризационных ламп и озонаторов. ПДК = 0,1 мг/м³.

•      Аэрозоли смол и мономеров композитных материалов: образуются при шлифовке и полировке, концентрации определяются интенсивностью работы.

2.4. Тепло- и влаговыделения

В стоматологическом кабинете площадью 14–18 м² суммарные тепловыделения составляют:

Источник тепловыделений	Тепловыделение, Вт
Стоматологическая установка (компрессор, двигатели)	150–300
Рентгеновский аппарат (при экспозиции)	50–200 (кратковременно)
Стерилизационное оборудование (при наличии в кабинете)	200–500
Люди (2 человека — врач и ассистент)	140–160
Осветительные приборы (стоматологический светильник, общее освещение)	100–200
Компьютер и прочая оргтехника	50–150
Итого (типичный кабинет)	690–1510

 

Влаговыделения в стоматологическом кабинете относительно невелики (основной источник — люди, 40–60 г/ч на человека) и, как правило, не являются лимитирующим фактором при расчёте воздухообмена. Исключение составляют кабинеты ортопедической стоматологии с гипсовочной, где при обработке гипсовых моделей возникают дополнительные влаговыделения.

3. Нормативно-правовая база

Проектирование вентиляции стоматологических учреждений осуществляется в соответствии с иерархически упорядоченной системой нормативных документов:

Документ	Наименование / область применения
СанПиН 2.1.3678-20	Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг (Раздел IV — медицинские организации)
СП 158.13330.2014	Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования
СП 60.13330.2020	Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха (актуализация СНиП 41-01-2003)
ГОСТ Р 52539-2006	Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования
СП 118.13330.2022	Общественные здания и сооружения (в части медицинских учреждений)
МУ 4.2.2942-11	Организация и проведение бактериологического контроля воздушной среды в ЛПУ
ГН 2.2.5.3532-18	Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны
СП 2.1.3678-20	Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность
СанПиН 1.2.3685-21	Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания
ГОСТ 30494-2011	Здания жилые и общественные. Параметры микроклимата в помещениях
ISO 7396-1:2016	Системы трубопроводов медицинских газов (в части подачи воздуха для инструментов)

 

Следует особо выделить СП 158.13330.2014, который является основополагающим строительным нормативом для медицинских организаций и содержит конкретные требования к параметрам микроклимата, кратности воздухообмена и классам чистоты воздуха для различных помещений стоматологической клиники. Кроме того, СанПиН 2.1.3678-20 устанавливает обязательные санитарно-эпидемиологические требования и является основным контрольным документом для Роспотребнадзора.

4. Нормируемые параметры воздушной среды

4.1. Микроклимат

Работа медицинского персонала стоматологического кабинета относится к категории Iа–Iб (лёгкая) по уровню энергозатрат. Нормируемые параметры микроклимата в соответствии с СП 158.13330.2014 и СанПиН 2.1.3678-20:

Параметр	Тёплый период	Холодный период	Переходный период
Температура воздуха, °C	21–25 (опт. 22–24)	18–22 (опт. 20–21)	18–24
Относительная влажность, %	40–60	40–60 (мин. 30)	40–60
Скорость движения воздуха, м/с	Не более 0,2	Не более 0,15	Не более 0,2
Перепад температуры по высоте (0,1–1,5 м), °C	Не более 3	Не более 3	Не более 3

 

4.2. Кратность воздухообмена и классы чистоты

СП 158.13330.2014 устанавливает следующие нормативные параметры для помещений стоматологической клиники:

Наименование помещения	Класс чистоты	Приток (крат/ч)	Вытяжка (крат/ч)	Соотношение П/В
Операционная (хирургическая стоматология)	А (сверхчистый)	Не менее 500 м³/ч (или ≥ 20 крат)	Не менее 500 м³/ч	П > В
Предоперационная	Б (чистый)	≥ 10	≥ 8	П > В
Стоматологический кабинет (терапия, ортопедия)	В (условно-чистый)	≥ 3 (но не менее 60 м³/ч на чел.)	≥ 3	П = В
Кабинет хирургической стоматологии	Б (чистый)	≥ 6	≥ 5	П > В
Рентгеновский кабинет	В	≥ 3	≥ 3 + 1 резервная	П = В
Стерилизационная (автоклавная)	В	≥ 4	≥ 5	П < В
Зуботехническая лаборатория	В	≥ 3	≥ 4 + местные отсосы	П < В
Комната отдыха персонала	Г	≥ 2	≥ 2	П = В
Санузлы	Г	-	≥ 50 м³/ч на санприбор	П < В
Холл, ожидальня	В	≥ 2	≥ 2	П ≥ В

 

Класс чистоты А соответствует операционным, класс Б — чистым зонам, В — условно-чистым, Г — грязным (санузлы, гардеробы). Требования к микробной обсеменённости воздуха по классам: А — не более 200 КОЕ/м³ в присутствии людей, Б — не более 500 КОЕ/м³, В — не более 750 КОЕ/м³ в присутствии людей.

4.3. Перепады давления между зонами

Организация перепадов давления — важнейший инструмент предотвращения перекрёстного загрязнения между помещениями с разным санитарным статусом. Принцип: воздух должен перемещаться из более чистых зон в менее чистые, а не наоборот.

Направление перетока	Перепад давления, Па	Назначение
Из коридора в хирургический кабинет	– (кабинет имеет подпор)	Защита операционного поля
Из стерилизационной в коридор	Положительный (5–10 Па)	Удаление загрязнений от автоклава
Из зуботехнической лаборатории в коридор	Отрицательный (–5…–10 Па)	Удержание пыли и ЛОС
Из рентгенкабинета в коридор	Отрицательный (–5 Па)	Предотвращение распространения загрязнений
Из санузлов	Отрицательный (–5…–10 Па)	Исключение запахов

 

5. Классификация помещений и зонирование

Для корректного проектирования вентиляции стоматологической клиники необходимо разделить все помещения на функциональные зоны с различными санитарно-гигиеническими требованиями. Общепринята следующая классификация:

5.1. Зона лечебных манипуляций

К этой зоне относятся стоматологические кабинеты всех профилей — терапевтического, ортопедического, пародонтологического, детского. Основные вентиляционные требования: обеспечение нормируемого воздухообмена (не менее 3 крат/ч приток/вытяжка), поддержание температуры 20–22 °C, создание слабого подпора воздуха относительно коридора (для терапевтических кабинетов) или разрежения (при работе с потенциально токсичными материалами — амальгама, растворители).

5.2. Зона хирургических вмешательств

Кабинеты хирургической стоматологии, операционные имплантологические блоки относятся к классу чистоты Б и требуют особых условий: подпор воздуха не менее 5–10 Па относительно смежных коридоров, однонаправленный (ламинарный) поток стерильного воздуха над операционным полем при имплантации, высокая кратность воздухообмена (6–10 крат/ч), применение HEPA-фильтров класса H13–H14 на приточном воздухе.

5.3. Зуботехническая лаборатория

Зуботехническая лаборатория является наиболее загрязнённым помещением стоматологической клиники по химическому и пылевому составу воздуха. Здесь выполняются операции, сопровождающиеся обильным выделением токсичных веществ: работа с акриловыми пластмассами (MMA), полировка и шлифовка протезов (металлическая, акриловая, керамическая пыль), паяльные работы (флюсы, припои), работа с гипсом. Для каждого рабочего места предусматривается местная вытяжная вентиляция — встроенные вытяжные шкафы или бортовые отсосы.

5.4. Рентгеновский кабинет

Рентгеновские кабинеты оснащаются самостоятельной системой вытяжной вентиляции с механическим побуждением. Вытяжка осуществляется из верхней и нижней зон помещения (при наличии проявочного оборудования на химической основе — дополнительно местная вытяжка от ванн проявки). Рекомендуемая кратность: 3–4 крат/ч по вытяжке, 2–3 крат/ч по притоку (разрежение). При использовании цифровых систем (КЛКТ, РВГ) химических выделений нет, однако нормативная вентиляция сохраняется.

5.5. Стерилизационная

Стерилизационное отделение является источником тепло- и влаговыделений от автоклавов, а также потенциальным источником химических загрязнений при использовании химической стерилизации. Вентиляция стерилизационной проектируется как изолированная система с преобладающей вытяжкой (подпор — в коридор, разрежение — в стерилизационной), кратностью не менее 4–5 крат/ч. Подробные требования — в соответствии с нормативами для стерилизационных отделений медицинских учреждений.

6. Виды и схемы вентиляции

6.1. Общеобменная приточно-вытяжная вентиляция

Основу системы вентиляции стоматологической клиники составляет общеобменная приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением. Применение только естественной вентиляции в стоматологических кабинетах не допускается СП 158.13330.2014, поскольку она не обеспечивает стабильного воздухообмена, независимого от метеорологических условий.

Рекомендуемые схемы распределения воздуха для стоматологического кабинета:

•      Подача сверху через потолочные диффузоры с нерегулируемым направлением потока, вытяжка в верхней зоне противоположной стены — для общей вентиляции терапевтических кабинетов.

•      Подача через низкоскоростные воздухораспределители в рабочей зоне (метод вытеснения) — обеспечивает более эффективное удаление аэрозолей от рабочего поля.

•      Ламинарный поток сверху вниз над стоматологическим креслом — применяется в хирургических кабинетах и операционных имплантологических блоках для создания зоны чистоты над операционным полем.

6.2. Местная вытяжная вентиляция

Местная вытяжная вентиляция является обязательным дополнением к общеобменной для рабочих мест с интенсивными выделениями вредных веществ.

6.2.1. Внутриротовые отсосы (HVE — High Volume Evacuation)

Внутриротовые аспираторы высокой мощности (High Volume Evacuation, HVE) с производительностью не менее 300 л/мин являются важнейшим средством местной вытяжки непосредственно у источника аэрозолеобразования — в полости рта пациента. По данным исследований, правильно применяемый HVE-аспиратор снижает концентрацию микробного аэрозоля в воздухе кабинета на 90–98 %. HVE-система является обязательной для всех стоматологических установок, работающих с высокоскоростными наконечниками и ультразвуком.

Следует разграничивать HVE-аспираторы (производительность от 300 л/мин) и слюноотсосы с низкой производительностью (saliva ejector, SE, 100–150 л/мин): последние обеспечивают лишь удаление слюны и ирригационной жидкости, но не способны улавливать мелкодисперсный аэрозоль. Для эффективного инфекционного контроля обязательно применение HVE.

6.2.2. Экстраоральные вытяжные устройства (ExO — Extraoral Suction)

Экстраоральные аспираторы располагаются вблизи рабочего поля снаружи полости рта и улавливают аэрозоль, который не захвачен внутриротовым аспиратором. Рекомендуемая производительность — 200–800 м³/ч, оснащение — многоступенчатыми фильтрами (предфильтр G4/F5, HEPA H13). Устройства располагают на расстоянии 15–30 см от рта пациента; их применение снижает концентрацию аэрозоля в воздухе дополнительно на 70–90 % по сравнению с только HVE-аспиратором.

6.2.3. Вытяжные шкафы в зуботехнической лаборатории

Для рабочих мест с применением акриловых пластмасс, паяльных операций и травления обязательна установка вытяжных шкафов или секций с верхним и нижним отсосом. Скорость всасывания воздуха в рабочем проёме шкафа — не менее 0,5 м/с при открытом проёме 50 % высоты. Шпатели для работы с акрилом должны применяться исключительно в вытяжном шкафу. Производительность вытяжного шкафа — 300–600 м³/ч для шкафа шириной 900–1200 мм.

6.3. Рециркуляционные воздухоочистители

Автономные рециркуляционные воздухоочистители с HEPA-фильтрами H13–H14 и/или UV-C-облучателями применяются как дополнительное средство снижения концентрации аэрозолей и микроорганизмов в воздухе кабинета. Они не являются заменой вентиляции, но существенно повышают чистоту воздуха:

Тип очистителя	Принцип действия	Эффективность по аэрозолям	Примечание
HEPA H13–H14	Механическая фильтрация	99,95–99,995% частиц ≥ 0,3 мкм	Обязательна замена фильтра по регламенту
UV-C (254 нм)	Инактивация микроорганизмов УФ-излучением	99–99,9% инактивации (зависит от дозы)	Не улавливает частицы, только обеззараживает
Фотокаталитический (TiO₂ + UV)	Окисление органических загрязнений	Средняя (зависит от конструкции)	Возможно образование побочных продуктов
Плазменный ионизатор	Осаждение частиц зарядом	60–80% крупных частиц	Возможно образование озона, контроль обязателен
Многоступенчатый (HEPA + UV-C + активированный уголь)	Комбинированный	До 99,999%	Оптимальный выбор для стоматологии

 

Производительность рециркуляционного очистителя должна обеспечивать не менее 6–8 полных воздухообменов объёма кабинета в час (ACH — Air Changes per Hour). Для кабинета объёмом 45–54 м³ (площадь 14–18 м², высота 3 м) минимальная производительность очистителя — 270–430 м³/ч. Оснащение медицинского рециркулятора лампой UV-C делает его применение в присутствии людей безопасным при условии закрытого исполнения (экранированный корпус).

7. Оборудование систем вентиляции

7.1. Приточно-вытяжные установки

Для стоматологических клиник применяются компактные центральные приточно-вытяжные установки (ПВУ) с рекуперацией тепла или децентрализованные проветриватели с рекуперацией для небольших кабинетов. Основные требования к ПВУ:

•      производительность — исходя из расчётного воздухообмена плюс 15–20 % запас;

•      рекуператор пластинчатый или роторный с КПД не менее 70 % — снижает затраты на нагрев/охлаждение приточного воздуха;

•      фильтрация приточного воздуха: двухступенчатая — предфильтр F5 (EU5) + финальный фильтр F7 (EU7); для хирургических зон — дополнительная ступень H13–H14 (HEPA);

•      шумовые характеристики: уровень звукового давления не более 35 дБА в рабочих помещениях (ограничения по СанПиН 1.2.3685-21);

•      возможность регулирования производительности (ЧРП или ступенчатое регулирование).

7.2. Фильтры

Фильтрация воздуха в медицинских учреждениях — многоступенчатый процесс. Стандартная схема для стоматологической клиники:

Ступень	Класс фильтра (EN ISO 16890 / EN 1822)	Эффективность	Размещение
1-я (грубая очистка)	ISO Coarse (G3–G4)	≥ 50–90% по PM10	На входе в ПВУ, защита рекуператора
2-я (тонкая очистка)	ePM10 50% (F5) / ePM2,5 50% (F7)	50–80% по PM2,5	После рекуператора, в ПВУ
3-я (высокая очистка, хирургия)	H13 по EN 1822	99,95% по MPPS (≥ 0,3 мкм)	На выходе ПВУ или в потолочном блоке операционной
4-я (сверхвысокая, имплантология)	H14 по EN 1822	99,995% по MPPS	Непосредственно у рабочего места

 

Замена фильтров производится по достижении предельного перепада давления (как правило, 250–300 Па) или по истечении нормативного срока: F5 — каждые 3 месяца, F7 — каждые 6 месяцев, H13–H14 — ежегодно или по перепаду. Обязательна регистрация замен в журнале технического обслуживания.

7.3. Воздуховоды и арматура

Для стоматологических учреждений применяются воздуховоды из оцинкованной стали (стандартные зоны) и из нержавеющей стали AISI 304 (хирургические зоны, зоны с химически агрессивной средой). Внутренние поверхности воздуховодов должны быть гладкими, не допускать задержания пыли. Класс герметичности — не ниже В по EN 12237 для приточных систем хирургических зон (класс С — для чистых помещений класса А).

На проходах воздуховодов через противопожарные преграды устанавливаются огнезадерживающие клапаны (ОЗК) с нормируемым пределом огнестойкости EI 60. В системах с рециркуляцией воздуха (при наличии) на рециркуляционных ответвлениях устанавливаются бактерицидные секции или HEPA-фильтры.

7.4. Системы автоматизации

Автоматизация вентиляции стоматологической клиники обеспечивает:

•      поддержание заданных параметров температуры (±0,5 °C) и влажности (±5 %) по ПИД-регулированию;

•      управление перепадами давления между зонами с автоматической корректировкой производительности вентиляторов;

•      переключение в режим усиленной вентиляции после хирургических процедур (15–20 мин повышенный воздухообмен для очистки помещения);

•      дистанционный мониторинг и архивирование параметров микроклимата (температура, влажность, CO₂, при необходимости — концентрация ртути или ЛОС);

•      аварийная сигнализация при отказе вентиляторов, засорении фильтров, выходе параметров за допустимые пределы.

8. Расчёт воздухообмена

8.1. Нормативный метод

Упрощённый нормативный метод расчёта воздухообмена — по кратности согласно СП 158.13330.2014:

L = n × V,  м³/ч

где n — нормируемая кратность воздухообмена (крат/ч); V — объём помещения, м³.

Для стоматологического кабинета площадью 14 м² (высота 3,0 м, V = 42 м³) при нормируемой кратности 3 крат/ч: L = 3 × 42 = 126 м³/ч. Дополнительная проверка: норма на 1 человека — 60 м³/ч (для помещений без естественного проветривания). При 2 людях в кабинете: 2 × 60 = 120 м³/ч. Принимается большее из двух значений — 126 м³/ч.

8.2. Расчёт по теплоизбыткам

L = Qизб / (ρ × c × (tуд – tпр)),  м³/ч

где: Qизб — теплоизбытки (Вт); ρ = 1,2 кг/м³; c = 1005 Дж/(кг·К); tуд — температура удаляемого воздуха (°C); tпр — температура приточного воздуха (°C). Для кабинета с тепловыделениями 600 Вт, tуд = 25 °C, tпр = 20 °C: L = 600 / (1,2 × 1005 × 5) ≈ 99 м³/ч. Принимается нормативное значение (126 м³/ч), так как оно превышает тепловой расчёт.

8.3. Расчёт по концентрации CO₂

Современный подход — регулирование воздухообмена по концентрации CO₂ как косвенному показателю загрязнения воздуха продуктами жизнедеятельности людей. Нормируемое значение CO₂ в медицинских помещениях — не более 1000 ppm (0,1 % объёмн.) согласно СанПиН 1.2.3685-21. Необходимый воздухообмен:

L = n × qCO₂ / (CВНУТР – СНАР),  м³/ч

где n — число людей; qCO₂ — выделение CO₂ одним человеком (лёгкая работа ≈ 20 л/ч); СВНУТР — допустимая концентрация CO₂ (≈ 0,1 % об.); СНАР — концентрация CO₂ в наружном воздухе (≈ 0,04 % об.). Для 2 человек: L = 2 × 20 / (0,1 – 0,04) = 667 л/ч ≈ 40 м³/ч. Нормативная кратность перекрывает это значение, однако на практике датчики CO₂ применяются для управления системами VAV (переменного расхода воздуха) и позволяют экономить энергию в периоды малой загрузки.

8.4. Пример сводного расчёта

Помещение	Площадь, м²	Объём, м³	Кратность приток/вытяжка	Приток, м³/ч	Вытяжка, м³/ч
Стомат. кабинет №1 (терапия)	14	42	3/3	130	130
Стомат. кабинет №2 (ортопедия)	14	42	3/3	130	130
Хирургический кабинет	18	54	6/5	330	275
Рентгенкабинет	10	30	3/3	90	90
Зуботехническая лаборатория	20	60	3/4 + местные	180	450
Стерилизационная	8	24	4/5	100	120
Ожидальня/холл	20	60	2/2	120	120
Санузлы (2 прибора)	6	18	0/≥100	0	100
ИТОГО	-	-	-	1080	1415

 

Дисбаланс между притоком и вытяжкой (1080 м³/ч против 1415 м³/ч) обусловлен дополнительной вытяжкой от местных отсосов зуботехнической лаборатории и санузлов. Недостающий приток (335 м³/ч) компенсируется инфильтрацией через входную дверь и неорганизованными притоками, что создаёт общее разрежение в здании клиники — это соответствует требованиям инфекционного контроля.

9. Вентиляция как инструмент инфекционного контроля

9.1. Стратегии снижения аэрозольного заражения

По рекомендациям ВОЗ (WHO 2021, Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings) и CDC (Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities) контроль инфекций через воздух реализуется на трёх уровнях: административные меры, инженерный контроль и средства индивидуальной защиты. Вентиляция относится к инженерному контролю и является наиболее устойчивым и воспроизводимым методом.

Ключевые инженерные стратегии:

Стратегия	Механизм действия	Применимость в стоматологии
Разбавление аэрозоля наружным воздухом (Dilution Ventilation)	Снижение концентрации патогенов за счёт подачи чистого воздуха	Основная стратегия для всех кабинетов. Требует ≥ 6–12 ACH
Направленный воздушный поток (Directional Airflow)	Вытеснение загрязнённого воздуха в сторону от персонала	Применяется в хирургических кабинетах; подача над пациентом, вытяжка у ног
Местный захват у источника (Source Control)	HVE-аспиратор и ExO-устройства — улавливание аэрозоля до его распространения	Наиболее эффективная мера; снижает концентрацию на 90–99%
Рециркуляционное обеззараживание (UVGI/HEPA)	Инактивация/удаление патогенов из рециркулирующего воздуха	Применяется как дополнение к основной вентиляции
Давление-изоляция (Pressure Isolation)	Создание отрицательного давления в изоляционных кабинетах	Применяется при лечении пациентов с подозрением на ТБ и COVID-19

 

9.2. Время очистки воздуха после процедуры

После завершения аэрозолеобразующей процедуры необходимо выдержать «время очистки» (air changes efficiency) перед входом следующего пациента. Время достижения 99% удаления частиц (при правильно организованной вентиляции):

Кратность воздухообмена (ACH)	Время очистки до 99% (мин)	Время очистки до 99,9% (мин)
2	138	207
4	69	104
6	46	69
8	35	52
10	28	41
12	23	35
15	18	28
20 (с HEPA-рециркулятором)	8–12	12–18

 

Приведённые значения справедливы для идеально перемешанной модели. На практике при наличии застойных зон эффективность может быть ниже на 20–40 %. Для типичного стоматологического кабинета с кратностью 6 ACH рекомендуемое время ожидания между пациентами — не менее 46 минут без HEPA-рециркулятора или 15–20 минут при дополнительном применении рециркулятора с производительностью 6–8 ACH.

9.3. Особые требования в условиях пандемий и эпидемий

Опыт пандемии COVID-19 потребовал пересмотра и усиления вентиляционных требований для стоматологических учреждений. Актуальные рекомендации на основе руководящих документов ВОЗ, CDC и Роспотребнадзора:

•      увеличение кратности воздухообмена до 10–12 ACH в стоматологических кабинетах в период эпидемического подъёма ОРВИ;

•      обязательное применение ExO-устройств (экстраоральных аспираторов) с HEPA-фильтрацией в дополнение к HVE;

•      выдержка межпациентного интервала не менее 20–30 минут для воздушной очистки кабинета;

•      установка рециркуляционных воздухоочистителей с HEPA H13–H14 и UV-C в каждом кабинете;

•      выделение изолированных кабинетов с независимой системой вентиляции и созданием отрицательного давления для приёма пациентов с симптомами ОРВИ.

10. Вентиляция специальных зон

10.1. Операционный имплантологический блок

Дентальная имплантология относится к классу чистых хирургических вмешательств и требует создания зоны с минимальной микробной обсеменённостью воздуха. Требования к вентиляции операционного имплантологического блока аналогичны требованиям к малым операционным (класс чистоты Б):

•      приточный воздух, прошедший HEPA-фильтрацию H13–H14, подаётся ламинарным потоком вертикально вниз над зоной вмешательства через потолочную ламинарную секцию размером не менее 1,5 × 1,5 м над операционным полем;

•      скорость воздушного потока в ламинарной секции — 0,25–0,45 м/с (обеспечивает сдув частиц от раны);

•      подпор воздуха относительно коридора — не менее 5–10 Па;

•      микробная обсеменённость воздуха — не более 500 КОЕ/м³ в присутствии людей.

10.2. Кабинет с амальгамой

При продолжении работы с амальгамой обязательна установка:

•      местной вытяжки от рабочего места с производительностью не менее 300–500 м³/ч, расположенной на расстоянии не более 15–20 см от зоны проведения процедуры;

•      общеобменной вытяжки с кратностью не менее 6–8 крат/ч;

•      непрерывного мониторинга концентрации паров ртути стационарными или носимыми детекторами (ПДК = 0,01 мг/м³);

•      амальгамосепараторов на линии слива стоматологической установки (обязательно по европейскому стандарту ISO 11143, рекомендуется в РФ);

•      напольных поверхностей без щелей и стыков для предотвращения накопления ртути.

10.3. Зал профессиональной гигиены

Применение ультразвуковых скейлеров для удаления зубных отложений генерирует интенсивный инфицированный аэрозоль с высокой концентрацией бактерий. Для кабинетов гигиены рекомендуется: кратность не менее 6 ACH, обязательное применение HVE-аспиратора и ExO-устройства, межпациентный интервал не менее 20 минут.

11. Техническое обслуживание и контроль

11.1. Регламент технического обслуживания

Вид работ	Периодичность	Ответственный
Визуальный осмотр работы вентиляторов, клапанов, решёток	Ежемесячно	Технический персонал
Проверка перепадов давления фильтров (манометрический контроль)	Ежемесячно	Технический персонал
Замена предфильтров F5	Каждые 3 месяца	Сервисная организация
Замена финишных фильтров F7	Каждые 6 месяцев	Сервисная организация
Замена HEPA-фильтров H13–H14	Ежегодно или по перепаду давления	Сервисная организация
Обеззараживание/замена UV-C-ламп в рециркуляторах	Каждые 6–8 тыс. часов работы	Сервисная организация
Промывка и дезинфекция воздуховодов	Раз в 2 года	Специализированная организация
Балансировка воздухообменов, замер расходов	Раз в год	Наладочная организация
Бактериологический контроль воздуха (МУ 4.2.2942-11)	Раз в год (хирургия — 2 раза/год)	Аккредитованная лаборатория
Контроль концентрации ртути (при работе с амальгамой)	Ежеквартально	Аккредитованная лаборатория
Проверка показателей микроклимата (температура, влажность)	Ежеквартально	Технический персонал / лаборатория
Полная техническая ревизия системы с составлением акта	Раз в 3 года	Специализированная организация

 

11.2. Бактериологический контроль воздуха

Бактериологический контроль воздушной среды в стоматологических учреждениях проводится в соответствии с МУ 4.2.2942-11. Пробы отбираются методом седиментации (метод Коха — оседание на чашки Петри с питательной средой в течение 15–30 минут) или аспирационным методом (импактором). Нормативные значения микробной обсеменённости:

Тип помещения	Класс чистоты	До уборки и кварцевания, КОЕ/м³	После уборки и кварцевания, КОЕ/м³
Операционная (имплантология)	А	Не более 500	Не более 200
Хирургический кабинет	Б	Не более 750	Не более 500
Терапевтический кабинет	В	Не более 1500	Не более 750
Зуботехническая лаборатория	В	Не более 1500	Не более 750

 

12. Энергоэффективность вентиляционных систем

Вентиляция медицинских учреждений традиционно является энергоёмкой системой ввиду высоких нормативных требований к воздухообмену и невозможности широкого применения рециркуляции. Для стоматологических клиник актуальны следующие энергосберегающие мероприятия:

•      Рекуперация тепла: пластинчатые или роторные рекуператоры с КПД 70–85 % позволяют вернуть 60–80 % тепловой энергии вытяжного воздуха в холодный период. Окупаемость — 2–4 года. В медицинских учреждениях применяются пластинчатые рекуператоры без перетока потоков (гигиеническое исполнение) или ротационные с продувочным сектором.

•      Системы с переменным расходом воздуха (VAV): управление воздухообменом по сигналам датчиков CO₂, присутствия и режима работы оборудования. В периоды между приёмами пациентов воздухообмен снижается до дежурного уровня (1–2 ACH), при активных манипуляциях — возрастает до максимального (6–12 ACH). Экономия электроэнергии — 30–50%.

•      Частотно-регулируемые приводы (ЧРП) вентиляторов: при снижении производительности вентилятора на 30% энергопотребление снижается на 65% (кубический закон). ЧРП — обязательный элемент современных систем с переменным расходом.

•      Тепловые насосы: при большом объёме вентиляции (от 2000–3000 м³/ч) применение тепловых насосов на базе воздух–воздух или воздух–вода позволяет утилизировать тепло вытяжного воздуха с КПД 300–400%.

•      Ночное доохлаждение (free cooling): в переходный и ночной период холодный наружный воздух используется непосредственно для охлаждения помещений без включения холодильных машин.

13. Типичные ошибки при проектировании и эксплуатации

Ошибка	Последствия	Решение
Занижение воздухообмена (проектирование только по кратности без учёта реальных нагрузок)	Превышение концентраций аэрозолей и CO₂, жалобы персонала	Расчёт по фактическим нагрузкам; проверка нескольких методов
Отсутствие местной вытяжки в зуботехнической лаборатории	Хронические интоксикации персонала MMA, металлической пылью	Вытяжные шкафы у каждого рабочего места
Объединение вентиляционных систем чистых и грязных зон	Перекрёстное загрязнение, нарушение режима давлений	Раздельные системы по функциональным зонам
Отсутствие или недостаточная HEPA-фильтрация в хирургических кабинетах	Превышение нормативов по микробной обсеменённости	Установка HEPA H13 на приточном воздухе
Некорректное расположение приточных и вытяжных решёток (короткое замыкание потоков)	Неэффективный воздухообмен, застойные зоны	Аэродинамический расчёт или CFD-моделирование
Отсутствие балансировки после монтажа	Фактические расходы не соответствуют проектным	Аэродинамическая наладка с протоколом замеров
Нерегулярная замена фильтров	Рост сопротивления, снижение расхода, возможен рост микрофлоры на фильтре	Ввести регламент обслуживания, журнал замен
Отсутствие HVE в стоматологической установке или его замена на слюноотсос	Высокая концентрация аэрозолей в воздухе кабинета	Установить HVE на каждое кресло, обучить персонал применению

 

14. Заключение

Система вентиляции стоматологического учреждения представляет собой многоуровневую инженерную структуру, интегрирующую общеобменную вентиляцию, местные вытяжные устройства, фильтрацию и обеззараживание воздуха. Её проектирование требует комплексного подхода, учитывающего специфику биологических и химических факторов стоматологической среды, строгого соблюдения нормативных требований и ориентации на современные принципы инфекционного контроля.

Ключевым выводом является то, что вентиляция, при всей её необходимости, не может быть единственным средством инфекционного контроля: только сочетание эффективной местной вытяжки (прежде всего HVE-аспираторов), надлежащего общеобменного воздухообмена (не менее 6 ACH), HEPA-фильтрации приточного воздуха в хирургических зонах и регулярного бактериологического контроля обеспечивает нормативно безопасную воздушную среду стоматологического кабинета.

Инвестиции в современную систему вентиляции стоматологической клиники экономически обоснованы: помимо выполнения санитарных требований, они снижают заболеваемость персонала, повышают доверие пациентов, создают конкурентное преимущество в условиях растущего внимания общества к вопросам инфекционной безопасности медицинских учреждений. Применение энергоэффективных технологий — рекуперации, VAV-систем, ЧРП — обеспечивает окупаемость инвестиций в современную систему вентиляции в течение 3–6 лет.

Статья подготовлена в соответствии с действующими нормативными документами Российской Федерации